甲方（带教老师）：__________________
乙方（实习治疗师）：________________
为保证实习的顺利进行和实习质量，同时也为了保证带教老师本人及其所在单位的利益，特制订以下实习协议条款：____________
一、确立实习关系
1．甲方为乙方提供带实习场所和机会，每周提供给乙方的实习和带教时间为_________小时。
2．实习前三周为双向选择期，甲方有权利根据其考察乙方的工作能力和品质的结果同意或不同意双方实习关系；乙方有权利根据其本人的能力特点和专业理论取向等个人特点确立或放弃实习。双向选择期结束后，如果甲乙双方的其中任何一方未明确提出终止实习，则默认双方已经确立实习关系。
3．乙方本人向甲方本人或其所在单位交纳每学期_________元的实习费，此费用在双方确立实习始一月内支付。
4．双方确立实习关系后，乙方中途退出实习，实习费用不与退还。
二、保密
5．乙方应严格遵守保密原则，不向外泄露甲方咨询和带教过程中的信息。在实习期间和其后严格保管有关的记录，录音等有关资料，未经甲方允许不能让他人接触这些资料。
6．乙方应严格保守甲方所在单位的保密信息和资料（包括：心理测试，测评软件，数据，治疗师的家庭电话，电子邮箱，住址等私人信息和其它甲方未明确对外公开的资料）。
7．甲方对在带教和督导过程中乙方的个人隐私和被要求保密的信息保密。
三、对待来访者
8．在实习期间，乙方应该努力保持与来访者之间客观的治疗关系，避免与熟人，亲友，同事等建立治疗关系，不与来访者建立和发展任何工作以外的关系。
9．在实习期间，乙方应尊重来访者，不以任何原因（如：种族，性别，信仰，教育水平，籍贯等）歧视来访者，不利用工作角色牟取私利。
四、职业行为
10．乙方应在甲方的督导下工作，了解自己的能力和职能范围，不做超越自己能力和职责以外的事情。
11．在使用测量工具时，乙方应在甲方相关专业人员的指导下全面了解有关测量的目的，内容及局限性，严格按照规范操作各种测量工具，并能正确合理地向来访者解释有关的测量结果。
12．乙方在实习期间应遵守甲方所在单位的实习工作时间和空间的规定，不迟到，不早退，未经许可不在实习地点以外的地方做有关心理治疗和咨询的工作，不做损害甲方所在单位声誉和利益的事情。
13．乙方应在甲方的督导下，严格遵守心理咨询和治疗专业委员会和实习所在单位有关专业人员的其他规定。
14．乙方同时应接受_________的领导，如果甲乙双方发生问题或纠纷，由_________予以协调。
五、其他
15．本协议的有效期为_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。
16．本协议一共三份，在双方签字生效后由甲乙双方以及_________各自保留一份。
甲方（签字）：_________
乙方（签字）：_________
_________年____月____日
_________年____月____日
